מאמר רפואי והלכתי – שרירנים, פוליפים וציסטות בשחלה

חלק א' – סקירה רפואית מקיפה: שרירנים, פוליפים וציסטות – אבחנה, אפידמיולוגיה, משמעות קלינית ומחקרים.

מבוא

בעולם הרפואה הגינקולוגית, קיימת חשיבות עליונה להבחנה בין שלושה ממצאים שכיחים במערכת הרבייה הנשית: ציסטות, פוליפים ושרירנים (מיומות). עבור המשיב ההלכתי, הבנה מעמיקה של מבנה הממצא, מיקומו האנטומי ובעיקר מנגנון הדימום שהוא מייצר, היא קריטית לקביעת מעמדו של הדם (דם נדה לעומת דם מכה). חלקו הראשון של מאמר זה סוקר את הרקע הרפואי המקיף לכל אחת מתופעות אלו.

פרק א: שרירנים / מיומות (Uterine Fibroids)

1. מהו שרירן?

השרירן הוא גידול שפיר מוצק הנוצר מרקמת השריר של הרחם (מיומטריום). בניגוד לפוליפ שהוא "בשרני" ורך, השרירן הוא נוקשה ודחוס.

2. היסטוריה

• לאורך ההיסטוריה, שרירנים גדולים היו הסיבה המרכזית לכריתת רחם. בעשורים האחרונים, התרחבו אפשרויות טיפול משמרות רחם, כגון שיטות של הקפאה, צריבה בלייזר או חסימת אספקת דם (UAE). (בתהליך זה חוסמים באופן מכוון את זרימת הדם בעורקי הרחם המזינים את השרירנים דבר שגורם איסכמיה, התנוונות והקטנת נפח השרירנים ושיפור תסמינים אצל מטופלות).

3. סיווג לפי מיקום
4. סב-מוקוזי (Submucosal): צמוד לרירית הרחם ובולט לחלל הרחם. יכול לגרום לדימומים כבדים מאוד וקשיי פוריות – השרירן מעוות את חלל הרחם ופוגע ברירית, מה שמקשה על העובר להשתרש.
5. אינטרמוריאלי (Intramural): בתוך דופן שריר הרחם. גורם להגדלת הרחם ולדימום מוגבר.
6. סב-סרוזי (Subserosal): בולט כלפי חוץ כלומר לאיברי האגן. לרוב אינו גורם לדימום אלא ללחץ על איברים סמוכים.
7. אפידמיולוגיה וגורמים

• שכיחות: השכיחות המצטברת גבוהה במחקרי אולטרסאונד דווח על סדר גודל של 70% עד  80% מהנשים יפתחו שרירן עד גיל 50.
• גורמים: התפתחות שרירנים קשורה לגנטיקה ולרגישות הורמונלית (אסטרוגן ופרוגסטרון) עם גורמי סיכון נוספים כמו גיל ומאפייני רקע.

5. תסמינים וסיבוכים

• תלוי לפי סוג השרירן:
  • סב-מוקוזי:  דימומים קשים מאוד וקשיי פוריות.
  • אינטרמוריאלי:  וסת ממושכת, כאבי גב והגדלת הרחם.
  • סב-סרוזי:  לחץ על השלפוחית (תכיפות בשתן) או על המעי (עצירות).

6. טיפול

• שמרני: אם השרירן קטן ואינו מפריע – מעקב בלבד. הוא נוטה להתכווץ מעצמו לאחר גיל המעבר. – שרירן קטן הוא בדרך כלל מתחת ל-2–3 ס"מ שאינו מעוות את חלל הרחם. שרירנים תלויים בהורמוני המין (אסטרוגן) כדי לגדול.  לאחר גיל המעבר (מנופאוזה), כשרמת האסטרוגן צונחת, שרירנים רבים מתקטנים אך לא תמיד. גדילה מהירה\חדשה לאחר מנופאוזה מחייבת הערכה רפואית.

• תרופתי: כדורים להפחתת דימום (כמו הקסקפרון) אך אינם מעלימים את השרירן. או זריקות המדמות "גיל מעבר" זמני להקטנת הממצא. (כמו דקאפפטיל) המדכאות את פעילות השחלות לחלוטין.
• כירורגי:
  • מיומקטומיה: כריתת השרירן בלבד (לשימור פוריות).
  • UAE: חסימת כלי הדם המזינים את השרירן.
  • היסטרקטומיה: כריתת רחם (במקרים קיצוניים).

פרק ב: פוליפים ברחם (Uterine Polyps)

1. מהו פוליפ?

פוליפ הוא צמיחת יתר מקומית של תאי רירית הרחם (אנדומטריום) או רירית צוואר הרחם. הוא נראה כבליטה רכה המחוברת לדופן ברקמה דקה (גבעול) או בבסיס רחב.

2. היסטוריה וציוני דרך

• בעבר, אבחון פוליפים נעשה בשיטה של "גרידה" (D&C) עיוורת – הרופא היה מגרד את הרירית כדי לקבל דגימה לאבחון במעבדה, ובאותה פעולה קיווה גם להסיר את הפוליפ.
• מהפכת ההיסטרוסקופיה (סוף המאה ה-20): הפכה את האבחון והטיפול למדויקים תחת ראייה ישירה, לעיתים קרובות ניתן להסיר פוליפ בהיסטרוסקופיה אמבולטורית במקרים מסוימים נדרש חדר ניתוח.

3. סוגים

1. פוליפ אנדומטריאלי: נמצא בתוך חלל הרחם.
2. פוליפ צווארי (Cervical): נמצא בתעלת צוואר הרחם או בולט ממנה החוצה.

4. אפידמיולוגיה וגורמים

• שכיחות: השכיחות משתנה מאוד לפי אוכלוסייה ושיטת אבחון. באוכלוסייה כללית דווח על כ-7.8%, ובאוכלוסיות קליניות/עם דימום השכיחות יכולה להיות גבוהה יותר.
• גילאים: נפוץ יותר בשנות ה-40 וה-50 (סביב גיל המעבר), אך קיים גם בצעירות.

• גורמים: רמות אסטרוגן גבוהות, (רמות גבוהות יכולות לנבוע מהשמנת יתר כיון שתאי שומן מייצרים אסטרוגן, טיפולי פוריות, או חוסר איזון הורמונלי לקראת גיל המעבר) אסטרוגן הוא ההורמון ש"מצמיח" את רירית הרחם, ולכן עודף ממנו גורם לצמיחת יתר של פוליפים. ויתר לחץ דם.

5. תסמינים והשלכות

• דימום: זהו התסמין המרכזי. דם שמופיע בין וסתות, כתמים מרובים, או דימום לאחר יחסי אישות.
• פוריות: פוליפ גדול בחלל הרחם עלול לפעול כ"התקן תוך-רחמי" טבעי ולמנוע השרשת עובר.
• ממאירות: רובם המכריע שפירים. הסיכון לסרטן בפוליפ הוא כ-1% בנשים צעירות ועולה לכ-4.5% לאחר גיל המעבר.

6. אבחון וטיפול

• אבחון: אולטרסאונד וגינלי לעיתים עם הזרקת מלח – SIS – (מטרת הזרקת נוזל המלח היא להרחיב מעט את חלל הרחם שבדרך כלל דפנותיו צמודות .פעולה זו יוצרת ניגודיות באולטרסאונד ומאפשרת לראות בבירור אם בולט פוליפ מתוך הדופן). או היסטרוסקופיה אבחנתית.

• טיפול: הסרת הפוליפ (פוליפקטומיה) בהיסטרוסקופיה. זוהי פעולה פשוטה הנעשית דרך הנרתיק ללא צורך בחתכים בבטן.

פרק ג: ציסטות בשחלה (Ovarian Cysts)

1. הגדרה ומבנה

ציסטה שחלתית היא שק סגור המכיל נוזל, מוצק או שילוב של השניים, המתפתח בתוך השחלה או על פניה. רוב הציסטות הן שפירות לחלוטין ומהוות חלק מהפעילות הפיזיולוגית התקינה של מערכת הרבייה.

2. היסטוריה וציוני דרך

ההכרה בציסטות שחלתיות קיימת מאות שנים, אך הטיפול בהן עבר מהפכה:

• 1809: ד"ר אפרים מקדואל מקנטקי ביצע את כריתת הציסטה (Ovariotomy) המצליחה הראשונה ללא הרדמה או חיטוי מודרני, פריצת דרך שנחשבת ללידת הכירורגיה הבטנית.
• שנות ה-70 של המאה ה-20: כניסת האולטרסאונד אפשרה לראשונה לראות את השחלות ללא פעולה פולשנית, ושינתה את הגישה מאבחון כירורגי לאבחון הדמייתי.

3. סוגים עיקריים

• ציסטות תפקודיות (Functional): השכיחות ביותר. כוללות את הציסטה הזקיקית (זקיק שלא פקע בביוץ) וציסטה של הגוף הצהוב (הנוצרת לאחר הביוץ).
• אנדומטריומה (Endometrioma): ציסטה המכילה דם ישן ("ציסטת שוקולד"), נגרמת כתוצאה ממחלת האנדומטריוזיס.
• ציסטה דרמואידית (Dermoid Cyst): גידול שפיר המכיל רקמות גוף שונות כמו שיער, שומן ולעיתים שיניים.

4. אפידמיולוגיה וגורמים

• גילאים: נפוץ בעיקר בגיל הפוריות. אצל נשים לאחר גיל המעבר, כל ציסטה נחשבת לחשודה יותר ודורשת בירור ממאירות.
• שכיחות: כמעט כל אישה תפתח ציסטה תפקודית בשלב כלשהו בחייה.
• גורמים: שיבושים הורמונליים, טיפולי פוריות (המגרים את השחלות), עישון, ותרופות מסוימות (כמו טמוקסיפן).

5. תסמינים, סיבוכים ופרוגנוזה

• קליניקה: לרוב אין תסמינים. כאשר הציסטה גדולה, ייתכנו כאבי בטן תחתונה, תחושת נפיחות, וכאב בזמן יחסי אישות.
• דימום: ציסטות אינן מדממות ישירות לחלל הרחם, אך פעילותן ההורמונלית עלולה לשבש את רירית הרחם ולגרום לדימום בין-וסתי או אי-סדירות במחזור.

• סיבוכים: 1. תסביב שחלה (Ovarian Torsion): הציסטה גורמת לשחלה להסתובב סביב צירה, היות והשחלה מחוברת לגוף באמצעות רצועות שדרכן עוברים כלי הדם.  כאשר ציסטה גדולה גורמת לשחלה להסתובב סביב צירה כלי הדם נכרכים ונסגרים, מה שיכול להוביל לנמק של השחלה – מצב חירום רפואי. 2. קרע: גורם לכאב חד ודימום פנימי לחלל הבטן.

חלק ב': בירור הלכתי – מעמד הדם היוצא מחמת ציסטות, פוליפים ושרירנים

יסודות הדין בדם הבא מחמת חתיכה או מכה

איתא בגמ' (נדה סו.) ונאמנת אשה לומר מכה יש לי במקור שממנה דם יוצא דברי רבי, רשב"ג אומר דם מכה הבא מן המקור טמא ורבותינו העידו על דם המכה הבא מן המקור שהוא טהור.

ועוד איתא בגמ' במסכת נדה (כב.) לימא שפופרת תנאי היא, דתניא המפלת חתיכה אף על פי שמלאה דם אם יש עמה דם טמאה ואם לאו טהורה, רבי אליעזר אומר בבשרה ולא בשפיר ולא בחתיכה וכו', אלא דפלי פלויי איכא בינייהו, תנא קמא סבר בבשרה ולא בשפיר ולא בחתיכה והוא הדין לשפופרת, והני מילי היכא דשיעא אבל פלי פלויי טמאה, מאי טעמיה בבשרה קרינא ביה, ואתו רבנן למימר אף על גב דפלי פלויי אין זה דם נדה אלא דם חתיכה, הא דם נדה ודאי טמא ואפילו בשפופרת נמי, אמר אביי בשפופרת כולי עלמא לא פליגי דטהורה, כי פליגי בחתיכה, מר סבר דרכה של אשה לראות דם בחתיכה, ומר סבר אין דרכה של אשה לראות דם בחתיכה, רבא אמר דכולי עלמא אין דרכה של אשה לראות דם בחתיכה, והכא באשה טהורה ומקור מקומו טמא קמיפלגי.

ופירש רש"י: כי פליגי בחתיכה ודפלאי פלויי, דתנא קמא סבר בבשרה למעוטי תוך חתיכה, אבל דם הנראה בבקעים טמא, דהא בבשרה קרינן ביה, ורבנן סברי אפילו פלאי פלויי טהורה, דאין זה דם נדה אלא דם חתיכה.

והרא"ש שם הקשה על פי' רש"י ולכן הביא את פי' רבינו שמשון ע"ז (נדה ג ב) וז"ל ופי' ה"ר שמשון ז"ל מקוצי דבהא פליגי, דר' אליעזר סבר דרכה של אשה לראות דם בחתיכה, וכיון שראתה כדרך שנשים רגילות לראות טמאה. ורבנן סברי אין דרכה של אשה לראות דם בחתיכה ואף על גב דפלאי פלויי, וכיון שלא ראתה כדרך שהנשים רגילות טהורה, [אף על גב] דהוי דם נדה ודם נוגע בבשרה. ופליגי רבנן ור' אליעזר בטעמא דקרא דדרשינן בבשרה ולא בשפופרת. ר"א סבר דממעטינן שפופרת מטעם הפסקה וכן חתיכה היכא דאין הדם נוגע בבשרה. אבל אי פלאי פלויי קרינן שפיר בבשרה. ורבנן סברי טעמא דממעטינן שפופרת משום דאין דרכה של אשה לראות דם כך וכן חתיכה נמי אפילו אי פלאי פלויי לפי שאין דרך הנשים לראות כך והא דקאמרי רבנן אין זה דם נדה הכי פירושו אין דרך דם נדה רגיל לבוא בזה הענין וכן עשה מעשה רבינו שמשון באשה שנעקר מקור שלה וכמין חתיכות בשר היה נופל לה בבית החיצון וטיהר אותה לבעלה כיון שאין דרך נשים לראות כך, ע"כ.

ונמצא לפי"ז שלדעת רש"י טעם ההיתר ברואה דם בחתיכה אפי' אם החתיכה מבוקעת והדם נודע בבשרה הוא מחמת שאין זה דם נדה אלא דם חתיכה, אבל לדעת הר"ש מקוצי והרא"ש ההיתר הוא מחמת שאין דרך אשה לראות דם בחתיכה. ולפי"ז אפי' אי ידעינן שהוא דם נדה מ"מ טהורה כיון שאין דרכה לראות כך, ולכן פסק הר"ש מקוצי באשה שנעקר מקור שלה והיו נופלים חתיכות בשר בבית החיצון שטהורה לבעלה, אף שאין ספק שהדם היוצא שם הוא דם נדה, מ"מ כיון שאין דרך לראות כך כשהמקור נעקר טהורה.

שיטת הב"י והסבר מהר"ם מלובלין

הב"י (שם) כתב על דברי הרא"ש וז"ל וממה שכתבו רבינו ורבינו ירוחם ז"ל (נכ"ו ח"א דף רכ ע"ג) בהאי עובדא דרבינו שמשון ולא היתה פוסקת לראות כל זמן שאותן החתיכות היו בבית החיצון, נראה שהיתה רואה דם ממש ואפילו הכי היה מטהר אותה, מפני שהיה תולה שמהחתיכות שבבית החיצון נמשך הדם, וכיון שבשעה שנעקר לא היה דם אלא בחתיכה טהורה, אבל מלשון הרא"ש שכתבתי לא משמע הכי, אלא כמין חתיכות בשר היו יוצאות בעצמן ואף על פי שהיה דם בתוך החתיכות ופלאי פלויי היה מטהר משום דאין דרך אשה להיות רואה בענין זה, אבל אם היתה רואה דם להדיא בלא חתיכה בהא לא איירי, ואפשר דכל כהאי גוונא טמויי נמי מטמא לה דאע"ג דתלינן במכה כמו שנתבאר בסימן שקודם זה (מז:) הני מילי במכה שבצדדין, אבל הכא שהמכה היתה במקור עצמו איכא למימר דמטמא לה, ולפי זה צריך לומר דלא היתה פוסקת מלראות שכתבו רבינו ורבינו ירוחם אחתיכות בשר דבסמוך קאי, כלומר לא היתה פוסקת מלראות חתיכות בשר, ולשון רבינו ירוחם שכתב כל זמן שאותה חתיכה היתה בבית החיצון נוח יותר לפירוש זה מלשון רבינו שכתב כל זמן שאותן החתיכות בבית החיצון וקל להבין ע"כ.

והד"מ הקשה שם דדברי הב"י סתרי אהדדי וז"ל יש לתמוה דהא נתבאר לעיל סימן קפ"ז דאף אם המכה במקור אפילו הכי תלינן בה כשידוע שהמכה מוציאה דם, וא"כ גם כאן למה לא נתלה ג"כ הדם בחתיכות כפשט משמעות דברי הטור ורבינו ירוחם, ואף על גב דקאמר בגמרא ריש פרק המפלת המפלת חתיכה אם יש עמה דם טמאה ואם לאו טהורה וכו', נראה דשאני זו שהיה ידוע שנעקר המקור שלה ואותן חתיכות היו מן עקירת המקור ולכן היתה טהורה בכל ענין מאחר שאין דרך ראייה בכך וצ"ע ע"כ.

ובאחרונים נאמרו כמה תירוצים כדי ליישב את דברי הב"י, הב"ח (שו"ת הב"ח החדשות סי' לח) כתב ליישב דמה שהב"י חילק בין מקור עצמו לצדדים היינו לעניין שבמכה במקור צריך לידע בודאי שמכתה מוציאה דם אבל במכה שבצדדים לא בעינן שנדע בודאי שמכתה מוציאה דם אבל בודאי שלא עלתה בדעת הב"י לומר שלא תולים כלל במכה שבמקור וע"ע בשו"ת מעיל צדקה (סי' לד), ובשו"ת עמק שאלה (סי' כט), מש"כ ליישב את דברי הב"י.

והמהר"ם מלובלין בתשובה כתב להוכיח באריכות שאף מכה שבמקור עצמו טהורה, ואחר שהביא דברי הב"י הנ"ל כתב וז"ל: אבל כדי שלא נשווה להב"י לטועה חלילה, וכדי שלא נצטרך לומר שלא ראה כל אותן ההוכחות והראיות שכתבנו והוכחנו שאפילו היכי שהדם יוצא מהמכה שבתוך המקור הוא טהור כנזכר למעלה. על כרחך צריכין אנו לפרש דברי הב"י כן, דהא דקאמר הני מילי במכה שבצדדין וכו' רצונו לומר אפילו היכי שהמכה היא במקור עצמו רק שהמכה היא בבשר צדדי המקור, שבבשר צדדי המקור יש לה בועא שמוציא דם אז היא טהורה, שאותו דם אינו דם נדה אלא דם מכה שבבשר, אבל הכא ר"ל כשנעקר מקור שלה כההוא מעשה דרבינו שמשון וכמין חתיכות בשר נופל לה בבית החיצון. שהמכה היתה במקור עצמו, ר"ל שמקור הדם עצמו שבפנימית הרחם הוא נשחת ונעשה מקור דם הנדות מכה וחתיכה, אם רואה דם להדיא איכא למימר דמטמא לה, מפני שאותו דם הוא דם נדות גמור בעצמו, כן נ"ל לפרש כוונת הב"י. אבל לעולם כשהדם בא מהמכה ולא ממקור דם הנדות בעצמו אז הוא טהור אפילו היכי שהמכה היא בתוך המקור בעצמו ע"כ. ורבים מהאחרונים העתיקו דברי המהר"ם מלובלין להלכה וכ"פ בשו"ת יביע אומר (ח"י חיו"ד סי' יז) עיי"ש.

ובפשטות דעת מהר"ם מלובלין לחלק בין דם היוצא מהרחם ע"י פציעה, שאז אע"פ שאותו המקום מוציא דם נדות מ"מ כיון שהדם יצא ע"י מכה או שריטה אינו טמא, משא"כ אם המקור עצמו נשחת וכמעשה דהר"ש אבל הדם יוצא כדרכו שבזה הדם היוצא הוא טמא.

אולם יש שרצו להסביר בדעת מהר"ם מלובלין שיש חילוק בין אם המכה נמצאת בשריר הרחם שאז חשיב דם מכה, לבין אם המכה נמצאת ברירית הרחם שזהו מקום יציאת דם הנדות שאז אין לו דין מכה, וכך נראה שלמד החת"ס בדבריו וז"ל כי הרחם הוא כלו עשוי מוורידי' ועורקי' קטנים, והמה מתמלאים דם תמיד המתקבץ מחלל הגוף מטבע המוליד דם נדות האשה, ואין העורקי' מעין לדם אלא צינורו' הם, והסבה הגורמת והמושכת הדם ההוא ממקורו מן הגוף, ועושהו דם נדות בנשים הוא הנקרא מעין, והעורקי' המה הצינורות, והרחם הוא כלי הצינורות ההמה, ומש"ה דם מכה שברחם עצמו טהור, שהוא מתקבץ מלקותא שבבשר הרחם עצמו ואינו בא דרך הצינורות האלו, וכן מבואר בלשון מהר"י רופא שבשאלת מהר"ם לובלין סי' קי"א אשר זה לשונו דלא אסרה תורה אלא מקור דמים ומקור דמים הוא המקורות שברחם שהם נפתחי', והדם הזה מהם ולא מהרחם עצמו, כי הוא מקוה לדם ולא מקור עכ"ד.

אמנם פשטות דברי מהר"ם מלובלין אינו כן, אלא החילוק הוא בין אם המכה היא ברחם עצמו לבין אם המקור נשחת ויוצא ממנו דם נידות, וכן משמע שלמד בדעתו בשו"ת יבי"א (ח"י יו"ד סי' יז).

דעת החזו"א

בספר הפרדס (חוברת ו' שנה לה) כותב החזו"א לד"ר טאוב וז"ל רצוני לציין כי ההלכה קובעת ג' עניני דמים א. מותר הדם הניגר מן הגוף לחוץ כעין דם הפסולת המוכרח להסירו מן הגוף שלא ירעיל את דם החיים וזו עיקר הוסת. ב. דם הבא שלא בזמן הוסת על ידי אונס כמו דחיקה או הכאה ברחם הגורם נזילות הדם (וכעין דם הנוזל מחמת לידה או הפלה). ג. דם הבא מחמת שרט בעור הרחם שביצבוץ הדם בא באותו האופן שבא בפצע בשאר הגוף. השנים הראשונים מצד ההלכה הם אוסרים את האשה ומצריכים לה הפסקה של ז' נקיים וטבילה, והדם השלישי טהור עכ"ל. וגם בספר פאת שדך (ח"ג סי' סה) הביא תשובת החזו"א שג"כ ס"ל שדם מכה או הכאה ברירית הרחם מטמא.

ויש שרצו להסביר בדעת החזו"א החילוק בין אופן ב' לג' הוא מהיכן יוצא הדם דבאופן ב' הוא יוצא מרירית הרחם ולכן טמאה, ובאופן ג' יוצא מבשר הרחם ולכן טהורה, וזה מדויק מלשון החזו"א שכתב "דם הבא מחמת שרט בעור הרחם" ועור הרחם פירושו שריר הרחם ולא רירית הרחם.

אלא שבחידושיו (נדה סי' פא) כתב להתיר גם מכה ברירית הרחם, וז"ל אודות אשה שלפי דברי הרופא יש לה אבעבועות במקורה בפיות העורקים המזנקים את דם הנדות, דמכיון דלפי דברי הרופאים הבעבועות מוציאות דם בודאי בשעת וסת, א"כ יש להקל אף בשעת וסת, מדין שיש לה מכה ותולין במכתה, והוסיף וכתב וז"ל ואין לומר דנדון דידן גרע טפי כיון דדם הוסת עובר דרך הבעבוע ואין כאן דם מכה אלא דם נדה, ע"כ ז"א, דא"כ נפלה טהרת מכה בבירא, דדילמא דם נדות עובר דרך המכה, והלא סומכין על האשה שמרגשת במכה, ולא אמרו חכמים לחקור ברופאים אם דם נדות עובר דרך המכה, אלא ודאי כל שהעורק פצוע ומוכה אין דרך ראיה בכך וטהורה עכ"ל.

ולכן ראיתי רבים וטובים שכתבו שהחזו"א בתשובה הנ"ל חזר בו וס"ל לאסור מכה ברירית הרחם, וכן הביא בספר "שימוש חכמים" בשם הגר"ש גריינמן, שהחזו"א חזר בו ממש"כ בסי' פא ודעתו לאסור דם מכה מרירית הרחם.

וידידי הגאון הרב יעקב כהן שליט"א בספרו "שב יעקב" כתב לתרץ בפשטות, דמה שכתב החזו"א שדם היוצא מחמת מכה או הכאה אינו נחשב מכה, אינו בגלל שהוא ברירית הרחם, אלא מחמת שהדם יוצא כדרכו מעורק של הרחם שהוא שלם ואינו פצוע ואף שהוא מחמת דחיקה ומכה ולא בגלל שינוי הורמונלי, מ"מ סו"ס יוצא מעורק שלם כדרכו. אבל כל שיוצא מעורק פצוע ומוכה אפי' שיוצא דם נידות מ"מ הוי דם מכה וטהור. וזה חילוק פשוט וברור ואמיתי בדברי החזו"א ולא צריכים לדחוק ולומר שהחזו"א חזר בו.

ולמעשה דעת רוב הפוסקים להתיר מכה אף שהיא ברירית הרחם, כ"פ בשו"ת ציץ אליעזר (חלק יז סי' לז) לגבי שרירנים, והביא שכן ס"ל למהר"ש אבוהב כפי שיובא להלן, וכן דעת הגרשז"א (נשמת אברהם סי' קפז), וכן דעת מרן זצ"ל כפי שמובא בטה"ב (בגיליון ח"א עמ' רסח) שנשאל מרן זצ"ל בדין דימום בזמן הכנסת התקן תוך רחמי וכן דימום מחמת תזוזת ההתקן ברחם, והשיב להלכה ולמעשה להתיר. הרי שס"ל בפשטות שגם מכה ברירית הרחם נחשב כדם מכה וטהור. וכן מובא בקובץ אמונת עיתך (מס' 95 עמ' 60) בשם הגר"מ אליהו זצ"ל בהוראה לרבני מכון פוע"ה שהתיר דם היוצא מבדיקת פיפל ביופסיה של רירית הרחם מדין דם מכה. וכן עיקר.

ב. בירור בדברי הפוסקים בדימום משרירנים לאור המציאות הרפואית:

קודם שנביא דעות הפוסקים בדין דימום הנובע משרירן ראשית יש להבין את המציאות הרפואית לגבי מקור הדם היוצא מהרחם כשיש שרירן, וכפי שנתבאר לעיל בפרק המוקדש להיבט הרפואי ישנם ג' סוגי שרירנים המצריכים בירור הלכתי נפרד:

• שרירן הבולט לתוך חלל הרחם (סב מוקוזי):

בסוג זה רבו הדעות בין הרופאים באשר למקור הדימום, בספר שאגת כהן (ח"ב סי' יא) להגר"א כץ שליט"א (רב משיב במכון פוע"ה) כתב שהעלה את השאלה בפני רופאי נשים[1] ואלו השיבו כי הדימום בנוכחות שרירנים מעין אלו אינו נובע מהשרירן עצמו אלא מתחלק לג' סיבות אפשריות:[2]

• חיכוך ופציעה: הבליטה של השרירן גורמת לחיכוך מתמיד עם הצד הנגדי של דופן הרחם ובכך נוצרת פציעה ישירה של רירית הרחם.
• התרחבות מכנית: הימצאות השרירן גורמת להתרחבות של חלל הרחם וממילא נוצרת התארכות של ימי הווסת כיוון ששטח הרירית גדול יותר.
• שאריות דם: דם וסת שנשאר ונתקע סביב הבליטה של השרירן ויוצא במועד מאוחר יותר.[3] מה שנקרא בשפה הרפואית "אפקט המחסום"[4]

בניתוח הלכתי של אפשרויות אלו נמצא כי אופן ב'  שייך רק למקרים בהם הווסת מתארכת מעבר לרגיל (מנורגיה), אולם בדימומים בין – וסתיים (מטרורגיה) עיקר הסיבה היא אופן א' (חיכוך ופציעה) ודינו לכאורה כדם מכה גמור, (לבד משיטות הפוסקים המחלקים בין מכה ברירית למכה בשריר הרחם כפי שנתבאר לעיל), לעומת זאת סיבה ג' שהיא שאריות דם שנשארות סביב השרירן ויוצאות לאחר סיום הוסת – הרי הם כדם וסת ממש לכל דבר ועניין ואינו קשור לדם מכה.

ב . שרירן הנמצא בתוך שריר הרחם ממש (אינטרמוראלי):  בסוג זה, השרירן אינו בולט לחלל הרחם אלא גדל בתוך עובי הדופן. במקרים אלו, הדימום נגרם בדרך כלל בשל עיוות של מבנה הרחם או לחץ על כלי דם סמוכים המזינים את הרירית. כיוון שאין כאן "פציעה" גלויה לעין בתוך החלל כמו בשרירן הסב-מוקוזי, וכפי שיתבאר להלן בדברי ה"ציץ אליעזר" ההיתר בדימום משרירן הוא כיון "שהם נראים לעין כמו מכות", ולכן לכאורה לכו"ע הדם שיוצא משרירן מסוג זה אינו מוגדר כדם מכה שכן התופעה גורמת למקור "להתעורר" ולהוציא דם נדה שלא בזמנו, וקשה לתלות זאת בגדר מכה המטהרת.

ג.  שרירן הבולט אל מחוץ לרחם (סב-סרוזי):  שרירנים אלו בדרך כלל אינם גורמים לדימום רחמי כלל, ואם מופיע דם, יש לחפש את מקורו בסיבות אחרות, שכן הם אינם משפיעים ישירות על רירית הרחם או על חלל המקור.

ועתה הבוא נבוא להסביר דעת הפוסקים בזה:

כתב בשו"ת ציץ אליעזר (חלק יז סי' לז) נשים שיש להן שרירין בתוך הרחם שנקראים פייברוידז שמוציאים דם והרופא אומר שקשה לקבוע אם הדם היוצא מהם הוא דם נדה או דם מכה. וכו' והנה לענ"ד נראה להורות להיתר מכיון שאין זו ראייה נורמלית, ובעיקר מכיון "שהם נראים לעין כמו מכות", לכן יש להחשיב זאת כמו דם מחמת מכה, ולא משנה בזה מה שהרופא אומר כי יתכן שאותו הגורם שמוציא הדם הוא באמת הגורם לדם נדות.

והביא ראיה ממש"כ בשו"ת דבר שמואל למהר"ש אבוהב (סי' ע"א) שהשיב אודות מורסות שומים וטחורים המתהוים במקור עצמו דדין מכה להם, ואף על פי שכפי דברי הרופאים בטחורי אותו המקום אחת הסיבות העצמיות להם הוא העצם דם – הנדות ויש איפוא בזה קצת פיקפוק לחומרא לחלק בין דם המכה לבין דם היוצא מהם דשמא דיינינן יתיה כדם הנדות גופיה כאילו מיפקד פקיד בהו לזוב מעת לעת ומפקידה לפקידה, אפ"ה כמו זר יחשב קיום החילוק הזה לומר שכמה מכות ומורסות הבאות שמה כפי הטבע תהיה סיבתם ג"כ עצור הזלת דם הנדות המתעכב בבשר להפסדו או תוספת ריבויו, ולא מצינו שחילקו בזה רבותינו ז"ל שאם כן כל דם מכה היה אסור מספק כיון שאי אפשר בכגון זה לצמצם הבחינה בידי אדם, וצריכים אנו לומר שאינו טמא מן התורה אלא הדם היוצא מפנימיות החדר והמקור עצמו בהרגשה כדרך הטבע, שכך גזרה תוה"ק כדדריש שמואל בנדה פרק הרואה כתם, בבשרה עד שתרגיש בבשרה, ע"כ.

ובספר נשמת אברהם (סי' קפז) כתב משם הגרש"ז אויערבאך זצ"ל שדימום מפייברוידז נקרא דם מכה כשלא בשעת וסתה, ושכן כתב לו הגר"י נויבירט שליט"א עיי"ש.

אמנם בשו"ת חשב האפוד (ח"ב סי' קכח) כתב לאסור דם הבא משרירן, וז"ל הא דמבואר בגמ' ובפוסקים והוא בשו"ע יו"ד סי' קפ"ז דאין האשה טמאה מחמת דם הבא מן המכה, דבר פשוט דהיינו שיש לה מכה פתוחה והדם בא מן המכה, כי אין זה דם נדות אלא דם מכה, אבל שכיח טובא בנשים שיש להם מין מכה בפנים הנקרא ציסט או מיום או פייברואיט, בכל אלה אין המכה בעצמה מוציאה דם, אלא המכה גורמת שוסתה מבולבל ורואה גם שלא בשעת וסתה, אבל הדם בא מן המקור והאשה טמאה וכו' עיי"ש.

ולכאו' דבריו יצדקו בב' אופנים א. בשרירן שנמצא בתוך שריר הרחם (אינטרמוראלי) שהוא גורם לעיוות של הרחם וממילא דם היוצא אינו דם פציעה אלא דם נדה. ב. בשרירן שבולט לחלל הרחם (סב מוקוזי) וזה מיירי באשה שיש לה התארכות של הווסת מחמת השרירן, שאז הדם שיוצא הוא דם נדה כיון שהרחם לא מתכווצת להוציא את הדם בזמן הרגיל אצל כל אשה. או באשה שיש לה דימומים בין וסתיים וכפי שביארנו כיון שיש שאריות דם שנשארות סביב השרירן ויוצאות לאחר הוסת ולכן נחשב שוסתה מבולבל.

ומלשונו בסוף דבריו משמע דמיירי בשרירנים שנמצאים בתוך שריר הרחם, ולכן לא ניכר שהם מכה ואעתיק לך לשונו "אלא יש גם שהיא מכה ממש כגון שיש מכה וניפוח בתוך השריר של האם ויש צורך לסלק המכה ע"י ניתוח, ובכל זאת אין מכה זו מוציאה דם בשום אופן, רק שכל עוד המכה בה סדרי הוסת מבולבלים אצלה, ויש בה ריבוי דמים וגם מוצאת כתמים הרבה, ודם הזה אינו דם ממכה אלא דם נדות ובכגון הא האשה טמאה".

והנה מרהיטת דברי הציץ אליעזר והגרשז"א ושאר הפוסקים שהתירו בזה, נראה שהבינו שהדם יוצא מהשרירן עצמו ולכן שפיר הגדירו זאת כ"דם פצע", אבל לפי דברי הרופאים שהובאו לעיל נמצא שלרוב אין הדם יוצא מגוף השרירן בעצמו אלא השרירן מהווה רק "גורם" עקיף ליציאת הדם. (בניגוד לפוליפ שהדם יוצא מהפוליפ עצמו וכפי שיתבאר בהמשך).

ומ"מ בכהאי גוונא שהשרירן פוצע את הרירית שכנגדו נראה דאף שאין זה דם היוצא מ"גוף המכה" (השרירן), מכל מקום כיוון שהדם יוצא מחמת פציעה של כלי דם בתוך הרחם ולא כדרך הראייה הטבעית של הווסת, הרי הוא בכלל "דם מכה" המבואר בשו"ע, שכן כל דם שבא מחמת חבורה ופצע בתוך המקור, טהור הוא. (לבד משיטות הפוסקים שהובאו לעיל הסוברים לחלק בין דם מכה הבא מפציעה מרירית הרחם לדם מכה הבא מפציעה בשריר הרחם).

שרירן אי הוי מכה המוציאה דם

והנה ידועה מחלוקת מרן והרמ"א (סי' קפז סעי' ה) בדין רואה מחמת תשמיש שיש לה מכה שאין ידוע אם מוציאה דם, דלדעת מרן השו"ע תולים במכה אפי' אינה יודעת בודאי שהמכה מוציאה דם ואפי' בשעת וסתה, וזה כדעת הרשב"א שהביא בב"י (שם) שתולים במכה אפי' אינה יודעת בודאי שמכתה מוציאה דם, והרמ"א שם כתב לחלק, דאשה שיש לה וסת תולה אפי' במכה שא"י שמוציאה דם אם זה לא בשעת וסתה, אבל באין לה וסת תולה בה רק אם יש לה מכה שודאי מוציאה דם, ובשעת וסתה אינה תולה בה בשום צד דכי לעולם לא תיטמא עיי"ש, עכ"פ דעת מרן השו"ע להתיר אף במכה שאין ידוע אם מוציאה דם, ובפשטות דעת רוב הפוסקים שדין הרשב"א הוא לא רק לעניין רומ"ת אלא גם להתירה לבעלה שלא תצטרך ז' נקיים וטבילה, וכן ס"ל לרוב האחרונים בדעת הרשב"א, וכן הוא בפשטות דעת מרן השו"ע, וכמו שהאריך בזה מרן זצ"ל בספרו הבהיר טהרת הבית (ח"א עמ' רמה), ומ"מ מרן הגרע"י זצ"ל גופיה כתב להחמיר באין ידוע שמכתה מוציאה דם להצריכה ז' נקיים וטבילה, וזה בהגלות נגלות דברי האשכול (סי' מח) שאסר בזה, ורק באשה שאינה יכולה להיטהר לבעלה כתב להקל בזה לסמוך על דעת רוב הפוסקים וכנ"ל.

ובהביטי באמתחות הפוסקים ראיתי שנחלקו האחרונים בדעת הרשב"א הנ"ל דס"ל שתולים במכה אפי' שא"י אם מוציאה דם, אם צריך עכ"פ לידע שדרך מכה זו להוציא דם, שדעת החת"ס בתשובה (ח"ב יו"ד סי' קמח) דאף להרשב"א בעינן שדרך מכה זו להוציא דם, אבל אם אין דרך מכה זו להוציא דם א"א לתלות בה, וכ"כ בשו"ת חשב האפוד (ח"ב סימן סו), וכ"כ הפרדס רימונים (סימן קפז במקשה זהב אות יא), אולם יש שחלקו על זה וסברי דלדעת הרשב"א אפי' שאין ידוע שדרך מכה זו להוציא דם, מ"מ כל שיש לה מכה תולה בה, כ"כ בשו"ת שואל ומשיב (תליתאה ח"ב סימן מ), ובשו"ת עין יצחק (ח"א יו"ד סימן יז אות ה), וכ"פ מרן הגרע"י בטה"ב (ח"א עמוד רלו).

ולפי"ז נראה לחלק בין שלשה מצבים של דימום משרירן:

א. שרירן המדמם בפועל: מצב בו הרופא רואה בבדיקה (היסטרוסקופיה) [5], דם הנובע מגוף השרירן או מכלי דם שעל פניו. בכהאי גוונא, הרי הוי מכה שמוציאה דם ושפיר תלינן להקל אף לדעת הרמ"א וכנ"ל.

ב. שרירן עשיר בכלי דם (Hypervascular): מצב בו אין דימום פעיל ברגע הבדיקה, אך הרופא מבחין בכלי דם בולטים, מפותלים או שבירים על פני השטח של השרירן. במקרה זה, אף שאין דם לפנינו, הרי זו מכה שדרכה להוציא דם, שכן המבנה האנטומי של כלי דם אלו מעיד עליהם שהם נוטים להיפקע ולהוציא דם מחמת חיכוך או התכווצות הרחם. וע"כ לכו"ע הרשב"א היקל בזה עכ"פ לענין רומ"ת. וכפי שנתבאר בפשטות דעת מרן השו"ע להקל בזה אף לעניין שא"צ ז' נקיים וטבילה, ואף לדעת מרן הגרע"י שהחמיר להצריכה ז' נקיים וטבילה כדברי בעל האשכול, מ"מ מודה דבאשה שאינה יכולה להיטהר לבעלה מחמת ריבוי הכתמים יש להקל ולטהרה לבעלה.

ג. שרירן רגיל (Intramural/Subserosal): מצב בו קיים שרירן אך הוא חלק ואינו מראה סימני פציעה או ריבוי כלי דם, הרי הוא כמכה שאינו יודע אם מוציאה דם וגם אין דרכה להוציא דם, וכפי שנתבאר נחלקו בו האחרונים אם הרשב"א היקל ולכן אין להקל אלא בשעה"ד.

ואין לומר דכיון שיתכן שיוצא גם דם משאריות הוסת שנתקע סביבות השרירן על כן אין לתלות בפצע ולטהר בכה"ג, שהרי זהו כל עניין תליה במכה, דבכתמים כל שיש לנו מכה המבוררת אין חוששים שמא יצא עמו דם וסת אלא תולים אותו במכה וזה פשוט.

וגדולה מזו ראיתי מש"כ הגאון הגדול הרב אהרון בוטבול שליט"א (קובץ דורות ח"ד) בדין אשה שיש לה נישה קיסרית (היינו פגם אנטומי בצורת שקע בדופן הקדמית של הרחם הנוצר בגלל איחוי חלקי או לקוי של שולי הצלקת מהניתוח הקיסרי הקודם, ובתוך השקע מצטבר לעיתים דם וסתי שיוצא לאחר הוסת) וכתב שם לחדש דאף שיוצא דם וסת, מ"מ יש לטהרה, וסברתו דדם מטמא רק אם הוא בא כדרכו, היינו שהגוף מוציא אותו החוצה מחמת דוחק, אך דם זה של הנישה אינו יוצא מחמת דוחק ולכן אין דינו כדם הוסת כלל, והביא ראיה מדברי הריטב"א לגבי ולד שהוציא את ידו וכו' עיי"ש. ויש לדון רבות בסברתו ובראייתו, מ"מ חזי לאיצטרופי בנידו"ד דאף אם היה יוצא דם וסת לבדו משאריות הוסת יש סברא להתיר כמו שכתב הרב לגבי נישה, ק"ו בשרירן שהוא ממש מכה המוציאה דם שיש להקל ולטהר.

ברם דא עקא שכל דברי הפוסקים שהתירו דימום משרירן (הציץ אליעזר, הגרש"ז אויערבאך והגר"י נויבירט) עסקו בעיקר בשרירן הבולט לחלל הרחם (סב-מוקוזי), שבו קיימת סבירות גבוהה לחיכוך פיזי המייצר פציעה ודימום מקומי ברירית שכנגדו, וכפי לשונו של הציץ אליעזר "שהם נראים לעין כמו מכות", ולכן שפיר יש להגדירו כ"דם מכה" המטהר אולם, בשרירן הנמצא בתוך השריר בעצמו (אינטרמוראלי) ואינו בולט לחלל הרחם, בכהאי גוונא, אין כאן "מכה פתוחה" המדממת מעצמה בתוך חלל המקור, אלא שהשרירן בעצם נוכחותו בתוך עובי הדופן מעוות את מבנה הרחם וגורם לשיבוש בפעילותו התקינה. במצב זה, הדימום אינו נובע מפציעה מכנית (פצע), אלא מכך שהמקור "מתעורר" להוציא דם נדה שלא בזמנו, או שאין הרחם מצליח להיסגר כראוי בסיום הווסת ולכן בכה"ג ודאי שאין להקל ולטהר.

ג.  דין דם הבא מחמת פוליפ ברחם

המציאות הרפואית וגדר הדימום: לאחר שנתבאר דין השרירנים, יש לדון בתופעה שכיחה נוספת הגורמת לדימומים בין-וסתיים והיא ה"פוליפ (Polyp) "פוליפ הוא גידול שפיר של רירית הרחם הבולט אל תוך חלל הרחם. מבחינה פיזיולוגית, הפוליפ עשיר בכלי דם עדינים ונוטה לדמם בקלות רבה. אולם יש לציין שרוב הפוליפים אינם גורמים לדימום ולכן עצם הימצאות פוליפ אינו בהכרח יהיה דימום אא"כ הרופא רואה בבדיקה שהוא עשיר בכלי דם ואז יש סבירות גבוהה שהוא מדמם.

הדימום מפוליפ ברחם נגרם כתוצאה מרקמה עתירת כלי דם ודקה במיוחד, אשר בשל שבריריותה ורגישותה הגבוהה לשינויים הורמונליים או למגע מכני, נוטה לפקוע ולדמם בקלות ובאופן מקומי שאינו תלוי במחזור החודשי הרגיל.

ולכן בפוליפ נראה ודאי ששייכים דברי הציץ אליעזר והגרש"ז אויערבאך הנ"ל שכל שהדימום נובע מגורם הנראה לעין כ"מכה" ואינו חלק ממחזור הווסת הטבעי, יש לתלותו בדם מכה והואיל והפוליפ הוא מציאות של רקמה פצועה או רגישה המדממת שלא כדרך הראייה הרגילה, הרי הוא בכלל "מכה שבמקור" שתולין בה כמבואר בסימן קפ"ז.

וכבר נתבאר לעיל בדין שרירן דאף שיתכן שיוצא גם דם שאריות של הוסת שנשארו סביב הפוליפ מ"מ יש לטהר. וגם בזה יש לחלק בין אם אנו יודעים שהפוליפ מדמם שאז תולים בו בכל ענין, לבין אם אין אנו יודעים שהוא מדמם שאז יש להקל רק באשה שאינה יכולה להיטהר לבעלה מחמת ריבוי הכתמים וכנ"ל.

ד.  דימומים הנובעים מציסטות בשחלה

המציאות הרפואית: דימום עקיף – בשונה משרירנים או פוליפים הנמצאים בתוך חלל המקור או על דופנו, הציסטה נמצאת בשחלה. לפיכך, הציסטה עצמה אינה יכולה להוציא דם אל מחוץ לגוף האישה.  הדימום המופיע אצל נשים עם ציסטות בשחלה נובע בדרך כלל מאחד משני גורמים:

1. שיבוש הורמונלי: הציסטה מפרישה הורמונים המשבשים את רירית הרחם וגורמים לה להתפרק שלא בזמן הווסת.
2. ציסטה תפקודית: מצב שבו הביוץ משתבש, ורירית הרחם "מטפטפת" דם לאורך זמן עקב חוסר איזון.

במקרה של ציסטה בשחלה פשוט שאין להגדיר את הדם כדם מכה.  שכן הציסטה אינה פציעה בתוך חלל הרחם, אלא היא רק משבשת הורמונלית וגורמת לרירית הרחם להוציא דם. וכיוון שהדם יוצא מהרירית עצמה עקב שיבוש הורמונלי, הרי זה דם נדה גמור.

סיכום דינים העולים מן המאמר – הלכה למעשה

א. שרירן הבולט לחלל הרחם (סב-מוקוזי)

1. דימום בין-וסתי:  במקום שידוע בבדיקה אבחנתית (כדוגמת היסטרוסקופיה) שהשרירן הבולט לחלל הרחם גורם לחיכוך ופציעה של הרירית שכנגדו, וזהו מקור הדם יש להורות שהאישה טהורה, שכן דם זה מוגדר כ"דם מכה" (כשיטת הציץ אליעזר והגרש"ז אויערבאך). אולם במקרה שאין ידוע כן יש להחמיר אא"כ האשה אינה יכולה להיטהר לבעלה מחמת ריבוי הכתמים.
2. התארכות הווסת:  אם השרירן גורם לכך שימי הווסת עצמם מתארכים (מחמת חוסר יכולת של הרחם להתכווץ או הגדלת שטח הרירית), דם זה הוא דם נדה גמור והאישה טמאה.

ב. שרירן הנמצא בתוך שריר הרחם (אינטרמוראלי)

כיוון ששרירן זה אינו מייצר פציעה פיזית בתוך חלל הרחם אלא רק גורם לעיוות המבנה ולשיבוש הורמונלי/מכני של המקור, הדם היוצא מחמתו הוא דם נדה ולכן יש להורות בזה לאיסור.

ג. שרירן הבולט אל מחוץ לרחם (סב-סרוזי):  שרירן זה בדרך כלל אינו גורם לדימום רחמי כלל, ולכן אם  האשה רואה דם, יש לחפש את מקורו בסיבות אחרות.

 פוליפ ברחם

במקום שידוע בבדיקה אבחנתית (כדוגמת היסטרוסקופיה) שהפוליפ מדמם יש להורות שהאישה טהורה. אולם אם אין ידוע שהפוליפ מדמם הרי שנחשב כמכה שאין ידוע שמוציאה דם ולכן יש להחמיר, אלא אם כן מדובר באשה שאינה יכולה להיטהר לבעלה וכנ"ל לגבי שרירן.

ד. ציסטה בשחלה

דימום המופיע אצל אישה שיש לה ציסטה בשחלה נחשב כדם נדה, שכן הציסטה (הנמצאת מחוץ לרחם) רק גורמת לרירית הרחם להתפרק שלא בזמנה ולכן אין לתלות דימום זה ב"דם מכה", והאישה טמאה.

[1] פרופ' דניאל זיידמן. ד"ר ברונו רוזן. ד"ר חוה שרייבר

[2] אמנם יש שרירנים שמדממים בעצמם אך במרבית המקרים השרירין עצמו אינו מדמם אלא גורם לדימום מרירית הרחם

[3] Indman, P. D. (2006). "Abnormal uterine bleeding: Roles of neoplasia, histologic changes and mechanical factors". The Journal of Reproductive Medicine, 51(10), pp. 783–787.

[4] פרופ' אורי דיאור מנהל מחלקת נשים בביה"ח הדסה ע"כ אמר לי כי הוא שולל מנגנון זה של אגירת דם וסת סביבות השרירן.

[5] בבדיקת היסטרוסקופיה ניתן לזהות כלי דם בולטים או פציעה על פני השרירן המעידים על מקור הדימום. עם זאת, לעיתים קשה לראות דימום פעיל בזמן אמת, כיוון שבמהלך הבדיקה מוזרק נוזל לשטיפת והרחבת חלל הרחם; נוזל זה עשוי לשטוף סימני דם או להפעיל לחץ שמפסיק זמנית דימום מנימי דם קטנים.